Enfermedad de Células Falciformes (ECF) (y Otras Hemoglobinopatías)
***También llamada Anemia Drepanocítica***
¿Qué es la enfermedad de células falciformes?
La enfermedad de células falciformes *también conocida como: anemia drepanocítica* (anemia de células falciformes, enfermedad de hemoglobina C falciforme, enfermedad de hemoglobina D falciforme, enfermedad de hemoglobina E falciforme, enfermedad de hemoglobina O falciforme y talasemia beta falciforme) es un grupo de trastornos hereditarios que afectan los glóbulos rojos. Se deben heredar dos genes de la hemoglobina falciforme de los padres para tener la enfermedad. Una persona que recibe un gen de la enfermedad de células falciformes de uno de los padres y un gen normal del otro tiene una afección llamada “rasgo de células falciformes”. El rasgo de células falciformes no produce síntomas ni problemas, en promedio, para la mayoría de las personas. La enfermedad de células falciformes no es contagiosa; no se puede contraer ni convertirse en la enfermedad si tiene el rasgo de células falciformes. La gravedad de la enfermedad de células falciformes varía enormemente. Algunas personas con enfermedad de células falciformes llevan vidas casi normales. Otros son menos afortunados y pueden sufrir una variedad de complicaciones. La enfermedad de células falciformes y otras hemoglobinopatías están presentes en todos los grupos de población, pero son más prevalentes en personas de origen africano, mediterráneo, asiático, del sudeste asiático, caribeño y sudamericano y centroamericano. En California, la incidencia de la enfermedad de células falciformes es de alrededor de 7,000.
Las personas con enfermedad de células falciformes tienen glóbulos rojos que contienen principalmente hemoglobina S, un tipo anormal de hemoglobina. A veces, estos glóbulos rojos adquieren forma de hoz (forma de media luna) y tienen dificultad para pasar a través de los vasos sanguíneos pequeños. Cuando las células falciformes bloquean los vasos sanguíneos pequeños, llega menos sangre a esa parte del cuerpo. El tejido que no recibe un flujo sanguíneo normal eventualmente se daña. Esto es lo que causa las complicaciones de la enfermedad de células falciformes. Actualmente no existe una cura universal para la enfermedad de células falciformes.
La hemoglobina es la sustancia principal del glóbulo rojo. Ayuda a los glóbulos rojos a transportar el oxígeno del aire de los pulmones a todas las partes del cuerpo. Los glóbulos rojos normales contienen hemoglobina A. Hemoglobina S y hemoglobina C de tipos anormales de hemoglobina. Hay más de 1000 tipos de hemoglobina. Los glóbulos rojos normales son suaves y redondos y pueden pasar a través de pequeños conductos sanguíneos (vasos). Normalmente, los glóbulos rojos viven alrededor de 120 días antes de que los reemplacen otros nuevos.
Las personas con anemia drepanocítica producen una forma diferente de hemoglobina A llamada hemoglobina S (S significa falciforme). Los glóbulos rojos que contienen principalmente hemoglobina S, no viven tanto como los glóbulos rojos normales (normalmente unos 15 días). También se vuelven rígidos, tienen una forma distorsionada y tienen dificultad para pasar a través de los pequeños vasos sanguíneos del cuerpo. Cuando las células falciformes bloquean los vasos sanguíneos pequeños, llega menos sangre a esa parte del cuerpo. El tejido que no recibe un flujo sanguíneo normal eventualmente se daña. Esto es lo que causa las complicaciones de la enfermedad de células falciformes.
Tipos de Enfermedad de Células Falciformes
Hay varios tipos de enfermedad de células falciformes. Las más comunes son: Anemia de Células Falciformes (SS), Enfermedad Falciforme de Hemoglobina C (SC), Enfermedad Falciforme de Hemoglobina D (SD), Enfermedad Falciforme de Hemoglobina E (SE), Talasemia Falciforme Beta-Plus y Talasemia Falciforme Beta-Zero .
¿Qué es el rasgo de Células Falciformes?
El rasgo de células falciformes (AS) es una afección hereditaria en la que tanto la hemoglobina A como la S se producen en los glóbulos rojos, siempre más A que S. El rasgo de células falciformes no es un tipo de enfermedad de células falciformes. Las personas con el rasgo drepanocítico generalmente son saludables.
Herencia
Las condiciones de células falciformes se heredan de los padres de la misma manera que el tipo de sangre, el color y la textura del cabello, el color de los ojos y otros rasgos físicos. Los tipos de hemoglobina que una persona produce en los glóbulos rojos dependen de los genes de hemoglobina que la persona hereda de sus padres. Como la mayoría de los genes, los genes de la hemoglobina se heredan en dos grupos, uno de cada padre.
Ejemplos:
Si uno de los padres tiene anemia de células falciformes y el otro no, todos los niños tendrán el rasgo de células falciformes.
Si uno de los padres tiene anemia de células falciformes y el otro tiene el rasgo de células falciformes, existe un 50% de probabilidad (o 1 de 2) de tener un bebé con la enfermedad de células falciformes o el rasgo de células falciformes con cada embarazo.
Cuando ambos padres tienen el rasgo de células falciformes, tienen un 25% de probabilidad (1 de 4) de tener un bebé con la enfermedad de células falciformes en cada embarazo.
¿Cómo sabré si tengo el Rasgo?
UN SIMPLE ANÁLISIS DE SANGRE seguido de una técnica de laboratorio llamada Electroforesis de Hemoglobina determinará el tipo de hemoglobina que tiene. Cuando pasa una carga eléctrica a través de una solución de hemoglobina, distintas hemoglobinas se mueven a diferentes distancias, dependiendo de su composición. Esta técnica diferencia entre la hemoglobina normal (A), la hemoglobina falciforme (S) y otros tipos diferentes de hemoglobina (como C, D, E, etc.).
Problemas Médicos
Las células falciformes se destruyen rápidamente en el cuerpo de las personas con la enfermedad causando anemia, ictericia y la formación de cálculos biliares.
Las células falciformes también bloquean el flujo de sangre a través de los vasos, lo que provoca daños en el tejido pulmonar (síndrome torácico agudo), episodios de dolor (brazos, piernas, tórax y abdomen), accidente cerebrovascular y priapismo (erección dolorosa prolongada). También causa daño a la mayoría de los órganos, incluidos el bazo, los riñones y el hígado. El daño al bazo hace que los pacientes con enfermedad de células falciformes, especialmente los niños pequeños, se sientan abrumados fácilmente por ciertas infecciones bacterianas.
Tratamiento
El mantenimiento de la salud de los pacientes con enfermedad de células falciformes comienza con el diagnóstico temprano, preferiblemente en el período neonatal e incluye profilaxis con penicilina, vacunación contra la bacteria neumococo y suplementos de ácido fólico.
El tratamiento de las complicaciones a menudo incluye antibióticos, control del dolor, fluidos intravenosos, transfusiones de sangre y cirugía, todo respaldado por apoyo psicosocial. Como todos los pacientes con enfermedades crónicas, los pacientes se manejan mejor en un programa integral multidisciplinario de atención.
Las transfusiones de sangre ayudan a beneficiar a los pacientes con enfermedad de células falciformes al reducir las crisis de dolor recurrente, el riesgo de accidente cerebrovascular y otras complicaciones. Debido a que los glóbulos rojos contienen hierro y no existe una forma natural para que el cuerpo lo elimine, los pacientes que reciben transfusiones de sangre repetidas pueden acumular hierro en el cuerpo hasta alcanzar niveles tóxicos. Una complicación de las transfusiones de sangre es la sobrecarga transfusional de hierro. El cuerpo no tiene forma de deshacerse del hierro que recibe de las transfusiones de sangre.
Por lo tanto, se necesita un agente que se encargue de eliminar el exceso de hierro en el cuerpo. Hay dos agentes. Un agente se administra por vía intravenosa y el otro por vía oral. Es importante eliminar el exceso de hierro del cuerpo, ya que puede acumularse en el corazón, el hígado y otros órganos y puede provocar daños en los órganos. Hay tratamientos disponibles para eliminar la sobrecarga de hierro.
Los pacientes con enfermedad de células falciformes (ECF) que reciben transfusiones crónicas de glóbulos rojos corren el riesgo de desarrollar una sobrecarga transfusional de hierro con el tiempo. La sobrecarga transfusional de hierro se caracteriza por un aumento del hierro plasmático lábil (es decir, hierro no ligado a la transferrina) en el cuerpo, lo que puede conducir a un deterioro funcional de los órganos vitales. Los órganos que están en riesgo de daño debido a la sobrecarga transfusional de hierro incluyen el hígado, el corazón, el páncreas, la tiroides, la hipófisis y otros órganos endocrinos. La acumulación de hierro lábil en plasma en estos órganos puede provocar cirrosis hepática, miocardiopatía, diabetes mellitus, hipoparatiroidismo, problemas de crecimiento, infertilidad e hipogonadismo.
Tratamientos Aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA – siglas en inglés) para la Enfermedad de Células Falciformes
Marcas comerciales: Droxia® Hydrea® Siklos®
La hidroxiurea se usa para reducir la frecuencia de las crisis dolorosas y reducir la necesidad de transfusiones de sangre en adultos y niños a partir de los 2 años de edad con anemia de células falciformes. También se usa para tratar varios tipos de cáncer (como la leucemia mielógena crónica, los carcinomas de células escamosas).
Los estudios de investigación muestran que la hidroxiurea reduce lo siguiente:
- El número de eventos de síndrome torácico agudo.
- El número de crisis de dolor es de un 50%.
- La necesidad de transfusiones de sangre.
- El número de viajes al hospital.
La hidroxiurea también podría prevenir el daño al bazo, los riñones, los pulmones y el cerebro. Se probó por primera vez en la enfermedad de células falciformes en 1984.
¿Cómo funciona? El tratamiento con hidroxiurea ayuda a que los glóbulos rojos permanezcan redondos y flexibles. Esto les permite viajar más fácilmente a través de pequeños vasos sanguíneos. En parte, esto sucede porque la hidroxiurea aumenta la cantidad de hemoglobina fetal (Hb F) en los glóbulos rojos. Los bebés recién nacidos tienen Hb F cuando nacen. Hb F ayuda a protegerlos de las complicaciones de la anemia drepanocítica (problemas de salud) durante los primeros meses de vida. Con una mayor cantidad de Hb F, es menos probable que los glóbulos rojos cambien a la forma de hoz o banana. En la mayoría de las personas, la cantidad de Hb F disminuye después de los primeros meses de vida. Algunas personas tienen más Hb F que otras. Las personas con enfermedad de células falciformes que tienen niveles más altos de Hb F generalmente tienen menos complicaciones de la enfermedad.
La hidroxiurea se administra por vía oral una (1) vez al día. Viene en forma líquida o en cápsulas. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) lo aprobó para el tratamiento de adultos con enfermedad de células falciformes graves. Los centros médicos han llevado a cabo estudios de investigación que demostraron la seguridad de la terapia con hidroxiurea para niños pequeños y bebés con enfermedad de células falciformes.
(polvo oral de L-glutamina)
Endari™ es el primer y único tratamiento aprobado para la enfermedad de células falciformes en pacientes pediátricos mayores de 5 años y el primero en casi 20 años para adultos. El 7 de julio de 2017, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.UU. aprobó Endari™.
Endari™ es un aminoácido indicado para reducir las complicaciones agudas de la enfermedad de células falciformes en pacientes adultos y pediátricos a partir de los 5 años.
Mecanismo de acción de Endari
El aminoácido L-glutamina en Endari™ reduce el estrés oxidativo y las complicaciones agudas. También participa en la formación de proteínas, glutamato, aminoazúcares y nucleótidos.
El fármaco se formula como un polvo cristalino blanco y se envasa en paquetes laminados de papel, papel aluminio y plástico. La dosis recomendada es entre 5 g y 15 g por vía oral, dos veces al día, dependiendo del peso corporal.
(voxelotor), un primer tratamiento para la anemia drepanocítica que funciona para detener la formación de células falciformes y la destrucción de los glóbulos rojos que marcan esta enfermedad, recibió la aprobación acelerada de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE.UU. para pacientes de 12 años en adelante. Específicamente, Oxbryta, una tableta oral que se toma una vez al día, desarrollada por Global Blood Therapeutics (GBT), está diseñada para bloquear la polimerización de la hemoglobina falciforme, la causa principal de la enfermedad de células falciformes. La polimerización de hemoglobina mutante se refiere a la agrupación y unión de moléculas en bastones rígidos y largos (polímeros) que deforman las células sanguíneas y pueden bloquear los vasos sanguíneos pequeños. El flujo sanguíneo deficiente resultante afecta la oxigenación de los tejidos y, en última instancia, provoca crisis vasooclusivas dolorosas. Al aumentar la afinidad de la hemoglobina con el oxígeno, Oxbryta detiene este proceso. La aprobación acelerada se otorga a medicamentos que satisfacen una necesidad grave e insatisfecha, siempre que cumplan con el objetivo de un ensayo sustituto. En el caso de Oxbryta, este criterio de valoración fueron los datos del grupo de dosis alta en el ensayo fundamental de fase 3 de GBT. Se necesitarán estudios de seguridad y eficacia confirmatorios posteriores a la aprobación para que siga siendo de uso generalizado, dice la FDA en su etiqueta. El anuncio de la FDA se produjo más de tres meses antes de la fecha prevista de decisión de la agencia del 26 de febrero de 2020.
“Hoy es un logro importante… Cuando comenzamos nuestro viaje con la comunidad ECF hace más de ocho años, nos propusimos transformar la forma en que se trata esta devastadora enfermedad de por vida”, dijo Ted Love, M.D., presidente y director ejecutivo de GBT, en un comunicado de prensa. “Estamos orgullosos de traer esta terapia innovadora a la comunidad ECF” y agradecidos con todos los que “han trabajado junto a nosotros para desarrollar esta terapia primera en su clase”.
“Toda persona con ECF experimenta la polimerización de la hemoglobina y sufre anemia y hemólisis de diversa gravedad”, dijo Elliott Vichinsky, M.D., director de hematología/oncología en el UCSF Benioff Children’s Hospital en Oakland, California. “Con la aprobación de hoy de Oxbryta, ahora tenemos una terapia que mejora significativamente los niveles de hemoglobina, tiene un perfil de seguridad favorable y reduce la anemia y la hemólisis que inevitablemente conducen a los efectos perjudiciales a largo plazo y a menudo no detectados asociados con esta condición genética crónica.”
La FDA basó su decisión en datos de dosis altas del ensayo HOPE de fase 3 global aleatorizado (NCT03036813). El ensayo evaluó la seguridad y eficacia de 24 semanas de tratamiento con Oxbryta en 274 personas con SCD, de 12 a 65 años, en comparación con un placebo.
Los hallazgos del ensayo, publicados en The New England Journal of Medicine, mostraron que Oxbryta elevó los niveles de hemoglobina en el 51% de los 90 pacientes tratados con Oxbryta a 1500 mg diarios (ahora es la dosis aprobada) en comparación con el 6,5% de los que recibieron placebo.
Específicamente, los niveles de hemoglobina aumentaron durante las 24 semanas a una media de 9,8 g/dl en los pacientes que recibieron Oxbryta en esa dosis alta y a 8,9 g/dl en 92 pacientes tratados con la dosis diaria de estudio de 900 mg.
En dosis altas, el uso de Oxbryta también redujo los niveles de dos biomarcadores establecidos del daño de los glóbulos rojos: reticulocitos (en un 19,9%) y bilirrubina (en un 29,1%).
Se observaron beneficios independientemente del uso simultáneo de hidroxiurea, un tratamiento estándar para reducir la frecuencia de las crisis de dolor y la necesidad de transfusiones de sangre.
También se observó que la terapia era segura y bien tolerada por los pacientes, con eventos adversos similares informados en los grupos tratados y no tratados. Los efectos secundarios más comunes informados en pacientes con Oxbryta y placebo fueron dolor de cabeza (26% frente a 22%), diarrea (20% frente a 10%), dolor abdominal (19% frente a 13%), náuseas (17% frente a 10%), fatiga (14% frente a 10%), erupción cutánea (14% frente a 10%) y pirexia o fiebre (12% frente a 7%).
“Oxbryta es un inhibidor de la polimerización de la hemoglobina falciforme desoxigenada, que es la anomalía central en la enfermedad de células falciformes”, dijo en un comunicado de la agencia el Dr. Richard Pazdur, director del Centro de Excelencia en Oncología de la FDA. “Con Oxbryta, es menos probable que las células falciformes se unan y adopten la forma de hoz, lo que puede causar niveles bajos de hemoglobina debido a la destrucción de los glóbulos rojos. Esta terapia ofrece una nueva opción de tratamiento para los pacientes con esta afección grave y potencialmente mortal”.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. aprobó Adakveo (crizanlizumab) de Novartis para disminuir la frecuencia de las crisis vasooclusivas (COV), o crisis de dolor, en adultos y niños a partir de los 16 años con enfermedad de células falciformes. Novartis indica que espera que la terapia esté disponible en las próximas semanas.
La enfermedad de células falciformes es causada por un defecto genético en el gen que codifica la hemoglobina que hace que los glóbulos rojos tengan forma de hoz, lo que afecta la forma en que transportan el oxígeno. También se asocia con inflamación crónica, niveles más altos de proteínas de adhesión celular, incluida la selectina P, que hace que los vasos sanguíneos y algunas células sanguíneas se vuelvan más pegajosas y tiendan a agruparse en el torrente sanguíneo. Esto puede provocar episodios de dolor agudo llamados COV, además de complicaciones potencialmente mortales. Esas condiciones que amenazan la vida incluyen accidente cerebrovascular, pérdida de la visión, coágulos de sangre en los pulmones e infecciones.
Adakveo es un anticuerpo monoclonal que se une a la P-selectina en la superficie del endotelio activado (las paredes internas de los vasos sanguíneos) y las plaquetas. La aprobación se basó en los resultados del ensayo SUSTAIN de 52 semanas. El ensayo mostró que Adakveo redujo la tasa anual media de COV a 1,63 en comparación con 2,98 para el grupo de placebo, una reducción del 45%.
“La aprobación de Adakveo marca una nueva era en el tratamiento de la enfermedad de células falciformes, una condición genética que supone una carga extraordinaria de crisis de dolor impredecible para los pacientes y sus familias”, dijo Susanne Schaffert, presidenta de Novartis Oncology. “Las historias que hemos escuchado de los pacientes sobre sus crisis de dolor de células falciformes son devastadoras. Nos complace ayudar a reimaginar la medicina junto con la comunidad de células falciformes y ofrecer una nueva esperanza de menos COV”.
La Enfermedad de Células Falciformes es un Problema de Salud Pública Mundial (tomado de Asociación de Enfermedad de Células Falciformes de América [SCDAA – siglas en inglés])
En los Estados Unidos, las personas a menudo se sorprenden cuando se enteran de que una persona que no es afroamericana tiene la enfermedad de células falciformes. La enfermedad se originó en al menos 4 lugares de África y en el subcontinente indio/árabe saudí. Existe en todos los países de África y en las áreas donde los africanos han migrado.
Es más común en África occidental y central, donde hasta el 25 % de las personas tienen el rasgo drepanocítico y entre el 1% y el 2% de todos los bebés nacen con una forma de la enfermedad. En los Estados Unidos, con una población estimada de más de 270 millones, alrededor de 1,000 bebés nacen con la enfermedad de células falciformes cada año. Aproximadamente 100,000 personas en los Estados Unidos tienen la enfermedad de células falciformes y 3 millones tienen el rasgo de células falciformes.
El comercio transatlántico de esclavos fue en gran parte responsable de la introducción del gen de células falciformes en las Américas y el Caribe. Sin embargo, la enfermedad de células falciformes ya se había extendido desde África al sur de Europa en la época del comercio de esclavos, por lo que está presente en la población portuguesa, española, corsa francesa, sarda, siciliana, italiana continental, griega, turca y chipriota. La enfermedad de células falciformes aparece en la mayoría de los países del Cercano y Medio Oriente, incluidos Líbano, Israel, Arabia Saudita, Kuwait y Yemen. La condición también ha sido reportada en India y Sri Lanka. La enfermedad de células falciformes es un problema de salud internacional y un verdadero desafío global.
Todos estos países deben trabajar juntos para resolver el problema y encontrar tratamientos efectivos y, en última instancia, una cura.
